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中医诊病 牢记辨证三要点

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发表于 2019-6-12 15:16:04 | 显示全部楼层 |阅读模式
??□江苏省中西医结合医院骨伤科 邓蓉蓉
??阅读《黄帝内经二十论》,我对中医的生命观、疾病观有了新的认知,深刻体会到中医在诊疗中更应该重视对舌诊、脉诊等方面的把握,以便掌握疾病核心病机。同时,在《内经》养生观基础上,挖掘《脾胃论》的内涵,重视脾胃劳倦在养生、治疗中的重要性。
??舌脉互参是精准辨治前提
??中医素来注重四诊。在查看患者理化和影像学检查结果的基础上,中医师通过望、闻、问、切来辨证论治,为患者制定个性化的诊疗方案。在中医四诊中,最重要的就是舌诊和脉诊。
??门诊曾有一个典型病例:患者为老年男性,自诉双膝关节疼痛伴活动不利1个月。双膝关节X片提示:双膝关节退变。诊断为:双膝骨性关节炎(OA)。服用西药对症治疗半个月,未见明显好转。舌诊:舌质黯红,苔薄腻黄,中间有裂纹。脉象:脉结代,左关浮滑,尺稍弱。辨证为痰热壅阻阳明,湿热下注,津血亏虚,不荣则痛。根据症状、影像学及既往用药史,考虑消炎止痛药物效果不佳,根据症状及病程,符合肝肾不足证的表现,考虑可给予补益肝肾、活血化瘀治疗。但诊其脉象,脉虽结代,但脉势沉取有力,如盘走珠,结合其舌苔及饮食二便情况,再次验证。因此,辨其病证为痰热壅滞,不荣则痛,拟瓜膝四物汤加葛根、泽泻、知母、黄柏、苍术等加减。患者服汤药1周后,双膝疼痛明显好转。
??《内经》讲:“凡治病必查其下,适其脉,观其志意,与其病也”“谨守病机,各司其属”。孙思邈认为:“省病诊疾,至意深心,详察形候,纤毫勿失。”就是说临床上看病要一丝不苟。问诊和望诊存在主观性,常常难辨真假,但舌诊、脉诊是客观的,可以作为治病遣方的依据。朱丹溪门人总结丹溪临床经验,指出“先求诸脉,而因、而证、而治、四者井然”。因此辨证诊治,无论是辨病位还是辨病性,都应当以脉诊为首、舌脉互参。
??临证关键是辨病性病位
??西医以解剖为基础,中医讲机体部位是以五藏、六经为核心。五藏、六经不是从解剖入手,讲的是功能。中医讲病性,不论是内因、外因、不内外因,都要掌握。掌握上述要点,临床上遇到疑难杂症才能迎刃而解。
??门诊有一中年女性患者诉耳部疼痛,素有颈项部不适,耳鼻喉科就诊后无明显异常,遂来我科就诊。触诊其颈项部两侧有疼痛感,伴双耳疼痛,为少阳经循行部位。舌诊显示舌尖红、苔少,脉诊显示双寸浮数。患者主诉为耳部疼痛,西医认为和颈椎病无关。中医认为,耳部和颈椎均为少阳循经之处,诊为少阳经热,拟和解少阳、条达气机之法。给予葛根汤加小柴胡汤、天麻、磁石、沉香等加减治疗。服用1周后,患者诉双耳疼痛明显好转,颈项部活动度佳。
??中西医从不同的角度认识人的生理功能和病理现象。中医诊治疾病时,在解剖结构基础上,更重视五藏、六经。从少阳经考虑颈椎病和耳鸣的联系,从脉诊予以论证,药到病除,患者的症状很快得到缓解。
??现代人尤需重视辨中焦
??《内经》十分重视法时养生,强调人体气血随着时序的迁延有着不同的状态。“夫四时阴阳者,万物之根本也,所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其本,故与万物浮沉于生长之门……逆之则灾害省,从之则苛疾不起,是谓得道。” “道”是万事万物遵守的客观规律,认识和掌握这一自然界的发展规律,并以此原则来养生是最理想的养生方法。除了法时养生,《内经》还论述了情志对于养生的影响,“神清志平,百节皆宁,养性之本也”。它认为心境清净,无欲无求,则五脏安和,百脉调畅,诸窍通利,则健康无病。这与“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”的养生之道相契合。
??现代饮食、享受资源丰富,饮食劳倦,久坐伤肉。《内经》说百病皆由上中下三者,及论形气两虚,即不及天地之邪,乃知脾胃不足,为百病之始,有余不足,世医不能辨之者,盖已久矣。脾胃为后天之本,遣方用药应当时时顾护胃气,亦是张仲景从《内经》中得出的用药经验。有胃气则生,再生修复有源,无胃气则死,修复再生无源。脾胃劳倦最易导致阳气下陷,中阳不足,痰湿壅组,百病自生。临床用药中,李东垣治疗脾胃的效果尤为显著。对于饮食劳倦,李东垣擅用风药,如防风、升麻、羌活、藁本等对症处理,升阳祛湿。在颈椎病眩晕的患者中,石氏伤科也有擅用牛蒡子祛风化痰治疗经验的总结。久病怪病多生于顽痰,从脾胃入手,常有意想不到的疗效。
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